¿Cuánta información se debe dar a los pacientes sobre los riesgos del tratamiento? ¿Y quién decide lo que un paciente necesita saber? Hasta ahora, en el Reino Unido, a los médicos se les ha permitido decidir esto, y desde hace 30 años la prueba de Bolam especificaba que su actuación se consideraría correcta si era apoyada por un organismo responsable de opinión médica.
Pero todo esto ha cambiado en el Reino Unido tras la Sentencia Montgomery del Tribunal Supremo, que establece que corresponde a los pacientes decidir si los riesgos del tratamiento y las opciones alternativas les son adecuadamente comunicadas. Nadine Montgomery, que era y es diabética, no fue informada del riesgo de distocia de hombros en su bebé, que posteriormente desarrolló parálisis cerebral. Su ginecólogo justificó mantener oculta esta información porque “podría haberla desalentado a tener un parto vaginal”. El Tribunal falló a favor de la demandante, haciendo una más estricta interpretación de la prueba de Bolam, pues ya no es la práctica habitual la aceptable si es “buena”, sino que aún puede haberla mejor objetivamente o mejor en la situación particular en la que se encuentra un paciente.
La Sentencia implica nuevas normas de consentimiento informado: el paciente decide, y para eso hay que informarle numérica y/o gráficamente los riesgos en cuestión para alcanzar su nivel de comprensión (es decir, un nivel inmediatamente superior al nivel básico de la cognición, al que, siguiendo a Bloom, denominamos nivel de entendimiento).
Obsérvese que, aun suponiendo buena voluntad en el médico al informar, es posible que el paciente no alcance a “conocer” en el nivel de “comprensión”, que es el mínimo nivel de cognición para tomar autónomamente no sólo una decisión, sino la mejor decisión en la concreta situación en la que un individuo se enfrenta a alternativas que afectan al fin último de su vida (telos), que le hacen que ante las alternativas en las que se encuentra prefiera la que mejor juzgue para su situación concreta.
En España las leyes 41/2002 y 1090/2015 dicen literalmente “de forma comprensible” al referirse a la información sanitaria y al consentimiento informado como salvaguarda del derecho a su autonomía. Y, como autonomía es la capacidad para formular elecciones independientes, es dudoso también que el paciente llegue a ser autónomo sin haber comprendido, lo cual se concibe mejor si utilizamos el antónimo de autonomía, que es heteromomía.
Los dominios del aprendizaje de Bloom muestran para el dominio cognitivo seis niveles independientes que “explican” los distintos grados de conexiones neuronales que se asocian con la capacidad de resolver problemas de complejidad ascendente en la práctica. Por ejemplo, un estudiante puede responder a las preguntas de un examen de farmacología en la Facultad de Medicina, garantizando que en el momento de contestar tiene cognición al nivel 1 básico de “entendimiento”, pero no haber alcanzado el nivel 2 de “comprensión” y aún menos nivel 3 de “aplicación”, es decir de “aplicar” el razonamiento práctico y actuar en entornos distintos y distantes a los del aula en la que aprendió. Para alcanzar el de “aplicación” el estudiante ha tenido que frontalizar y practicar en distintas situaciones, trabajándose la construcción de una compleja urdimbre de conexiones sinápticas en el hipocampo, que en el nivel de entendimiento sólo era una escueta trama en proyecto de ser, y que podrá ser en acto sólo si es pedagógicamente estimulada.
Al preguntarse “qué se considera un riesgo sustancial”,laCorte Suprema ha asestado un golpeclaro al paternalismo médico.En lugardeun organismo responsablede opinión médica,la decisión recae ahora en“una persona razonable enla posición del paciente”, es decir “un razonador práctico”. Y por esto señalemos que la conclusión de un “razonamiento práctico” sólido y eficaz es la realización de una acción: aquélla que resulta ser lo mejor que puede hacer un agente concreto en unas circunstancias determinadas. El razonamiento que conduce a la acción ha de comenzar con premisas sobre los bienes que están en juego en una situación concreta, así como los daños y riesgos que los amenazan.
Las premisas se refieren a la precisión y grado de verdad de las pruebas experimentales u observacionales, expresadas en probabilidad de reducción y aumento de los riesgos basales en las variables que importan al paciente. Ahora bien, para cumplir con este requisito es necesario que exista no sólo una evaluación, sino la mejor evaluación posible sobre esos riesgos en cuestión. Y ésta vale de poco si no se cumple previamente el requisito de que su información puede alcanzar al menos los tres primeros niveles de la cognición de los médicos (entendimiento, comprensión y aplicación). Y esta cognición no se alcanza sin un aprendizaje teórico y práctico, cualitativamente más profundo y complejo que el adiabático, ineficaz y ubicuo curso de “hacer como que se hace” y no cambiar nada. Y, por no dejar el hilo suelto, para llegar a la mejor evaluación posible, es necesario que varios años antes los futuros evaluadores independientes se hayan formado en la práctica de la evaluación, sin apartarse ni un ápice de la teoría del conocimiento. Y para esto suceda, aún antes un grupo de administradores sanitarios tienen que haber percibido las insuficiencias y anomalías con las que el paradigma del conocimiento contesta a las preguntas de ese momento.
La Sentencia Montgomery llega a España para quedarse, y lo mejor es tomarla como un estímulo para mejorar intelectual y moralmente, porque sólo así la medicina será cualitativamente mejor que ahora.
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Como ejemplo, sirva este fact box para informar a las personas a las que las Administraciones Públicas ofrecen el test de sangre oculta en heces para la prevención del cáncer colorrectal, mortalidad por cáncer colorrectal y mortalidad total.
Detección temprana de cáncer de colon mediante el test de sangre oculta en heces
Número de personas de 45 años o más que participaron o no participaron en cribado anual o bianual durante 15 años.
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Beneficios
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1.000 personas sin cribado
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1.000 personas con cribado
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¿Cuántas personas murieron de cáncer de colon?
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11
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9
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¿Cuántas personas murieron por cualquier causa?
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325
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325
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¿Cuántas personas fueron diagnosticadas con cáncer de colon? (*)
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23
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21
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Daños
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¿Cuántas personas tuvieron un falso positivo?
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212
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¿Cuántas personas experimentaron una mayor complicación a partir del seguimiento (por ejemplo hemorragia mayor de colon o rotura después de una colonoscopia)?
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Menos de 1
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(*)Un diagnóstico de cáncer de colon se puede prevenir mediante la eliminación de lesiones precancerígenas durante el cribado.
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Fuente: Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD001216.
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